Apesar de este diagnóstico ter sido proposto desde 1966 (Stainer, 2000), o transtorno de oposição e desafio faz parte da nosologia psiquiátrica americana desde o DSM-III (APA, 1980). Esse transtorno era considerado por muitos um precursor subsindrômico na infância de quadros de conduta mais graves na vida adulta (APA, 1980; APA, 1987). Isso levou a comunidade médica a acreditar que muitos pacientes com TDAH e TOD (em torno de 60% das crianças com TDAH) apresentariam uma chance maior de virem a ter transtorno de conduta na vida adulta. Contudo, estudos de seguimentos demonstraram que não há uma ligação mais estreita entre os diagnósticos de TOD e de transtornos de conduta mais graves. Isso foi ratificado no DSM-IV (APA, 1995), que somente admite o diagnóstico de TOD se não houver um diagnóstico formal de TC ou TPAS.
O DSM-IV (APA, 1995) caracteriza o transtorno de oposição e desafio como um transtorno comportamental que apresenta um padrão recorrente de comportamento negativista, desafiante, desobediente, principalmente com figuras de autoridades que levam a um prejuízo na vida acadêmica, social e familiar do paciente. Para o diagnóstico de TOD são necessários pelo menos quatro dos seguintes sintomas: 1) encoleriza-se freqüentemente; 2) discute com adultos ou figuras de autoridade; 3) costuma desafiar as regras dos adultos; 4) faz coisas deliberadamente para aborrecer a terceiros; 5) culpa os outros pelos seus próprios erros; 6) se sente ofendido com facilidade; 7) tem respostas coléricas quando contrariado; e 8) é rancoroso e vingativo quando desafiado ou contrariado.
Esses sintomas devem se apresentar como um padrão persistente em múltiplos ambientes e estar presentes há pelo menos seis meses. Para se fazer o diagnóstico de TOD, o paciente não pode apresentar concomitantemente um transtorno psicótico ou um transtorno afetivo. Também, o paciente não pode preencher os critérios para transtorno de conduta (menores de 18 anos) ou personalidade anti-social (em maiores de 18 anos).
Da mesma maneira que ocorre com o TDAH e o autismo, para o diagnóstico de TOD em adultos, utilizam-se os critérios diagnósticos que foram definidos para crianças e adolescentes. A utilização ipsis litteris dos critérios acima mencionados em adultos não seria possível. Faz-se necessário contextualizar os critérios para vida do paciente (Grevet et al., 2005). Por exemplo, no sintoma número 3, em vez de desafiar uma figura paterna, o paciente adulto costuma ter problemas com os chefes e figuras de poder. Feitas essas devidas contextualizações, o diagnóstico é regido pelos mesmos critérios.
Os primeiros estudos de seguimento em pacientes com TDAH foram realizados no Canadá e nos Estados Unidos com amostras diagnosticadas pelo DSM-II (APA, 1968). Elas não incluíam o diagnóstico de TOD, não possibilitando uma noção de seu prognóstico. No seguimento de crianças canadenses, Weiss et al. (1979) apresentam uma amostra de crianças acompanhadas até a vida adulta na qual poucas permaneceram com o diagnóstico de transtorno hipercinético e nenhuma apresentou como desfecho transtorno de conduta. Nos Estados Unidos, Manuzza e Klein (2000) acompanharam até o início da vida adulta crianças diagnosticadas pelo DSM-II também com transtorno hipercinético. Aquelas que apresentavam os sintomas mais pervasivos de TDAH na época do diagnóstico foram as que apresentaram uma incidência maior de transtorno de personalidade anti-social (29%) na vida adulta.
Biederman et al. (1996 e 2001) apresentaram os resultados de um seguimento de quatro anos de 140 crianças e adolescentes com TDAH e 120 controles. Os resultados demonstraram que pacientes com TDAH e TOD não evoluíram para transtorno de conduta. Contudo, aqueles que apresentavam o diagnóstico de TDAH e TC também apresentavam o diagnóstico de TOD. Posteriormente, no seguimento de dez anos desses mesmos pacientes, foi confirmado o risco aumentado para TPAS (Biederman et al., 2006). Em outro estudo de quatro anos de seguimento de crianças do ensino fundamental com alterações no comportamento, August et al. (1999) também observaram que aqueles que apresentavam o diagnóstico de TDAH e TOD raramente evoluíam para o diagnóstico de TC. Contudo, pacientes que apresentavam o diagnóstico de TDAH e TC desde a primeira avaliação sempre apresentavam o diagnóstico de TOD. A justificativa para o diagnóstico de TOD em pacientes com TC reside na sobreposição de sintomas de conduta e de oposição, o que dificulta o diagnóstico. Em decorrência desses achados, os critérios de TOD pelo DSM-IV só podem ser preenchidos se não ocorre transtorno de conduta.
Alguns estudos de seguimento até a vida adulta tentaram esclarecer qual o papel dessas patologias no prognóstico dos pacientes adultos com TDAH e qual a influência de TOD e TC no desenvolvimento de comportamentos anti-sociais na vida adulta. Pacientes com TDAH e TOD apresentam uma chance maior de terem piores notas, maior agressividade, mais problemas com seus pares do que pacientes com o diagnóstico exclusivo de TDAH ou de TOD. Além disso, pacientes apenas com TOD tiveram um melhor desempenho acadêmico do que pacientes com TDAH e pacientes com TDAH e TOD (Carlson et al., 1997).
Apesar de não existirem estudos de seguimento de adultos com diagnóstico de TDAH + TOD ou TOD, pelos achados da literatura de crianças e adolescentes, não há por que pensar em um contínuo desde o TOD até o TPAS. Contudo, não podemos negligenciar o fato de que o TOD acentua as características de externalização próprias do quadro de TDAH com maior expressão de impulsividade e agressividade. Isso se observa melhor durante o atendimento desses pacientes, quando se pode notar que costumam ser de abordagem mais laboriosa. Entretanto, resultados preliminares de nosso estudo de resposta ao tratamento farmacológico com 349 pacientes adultos com TDAH, o TOD não predisse abandono do tratamento proposto.
